鉴于听子探查这种检查性手段的并发症不少,当时高水平的外科医生直接对病人做手术,但可能术中发现膀胱内没有结石。就此,葛罗斯认为,“听子探查是术前确定膀胱有无结石的主要方法,但也可能出错,很多病人被认为膀胱内有结石,经历膀胱切开取石术的痛苦和危险,打开膀胱后,发现没有结石,或在尸检时发现膀胱没有结石。”这种悲惨的情况不仅限于普通外科医生,“最著名的切斯尔登Cheselden曾3次打开膀胱后没发现结石,布林Blane,杜普纯Dupuytren ,Roux, 科罗斯Crosse, 泰瑞尔Tyrrell, 科塔Cotta, 瓦卡Vacca, Aason , 梅多罗Medoro , Borsiori , 于切尔利Ucelli 和派吉特Paget等都有打开膀胱没有结石的经历。”对于经验不足的术者,这方面的发生率会更高,“科罗斯医生说他至少见过8例没有必有的膀胱切开取石手术,后来,伦敦的库珀Mr .SamuelCooper知道至少7例,其中有2例是亲眼所见,卫耳浦Velpeau则见过4例,术中发现膀胱根本没有结石,而我自己见证过6例这种情况。”除了术中发现没有结石,术者还可能会错误估计结石大小,过大的结石将不能从经会阴膀胱切开取出,或经尿道行膀胱碎石术,碎片难以排出,即使水平最高的外科医生也无能为力。对于膀胱结石,有时忽略不管比不恰当的治疗要更好些。路易斯.拿破仑是法国第一帝国拿破仑大帝的侄子,雨果VictorHugo认为他的才干比他的叔叔差远了,但他的确是凭自己的能力当上了皇帝和法国第二帝国军队的总司令,直至1870年9月4日在色当战败。拿破仑III世患有膀胱结石,他的悲惨结局很可能与错误的医学处置有关。他所处时代尚没有抗生素,膀胱碎石术做得太晚。后世的医学史学家和政治家分析原因时认为,拿破仑III世本人不愿意接受治疗和职业上的自大是主要因素。1864年,他已患膀胱结石,但早在1853年的一封信中提到,“皇家患病了,似乎受膀胱疼痛的困扰。”1860年,医生们认为他的健康在恶化,当年拿破仑III世只有52岁。著名医生拉瑞FelixLarrey据信首度诊断他患有膀胱结石,1866年7月,他需要居伊隆Dr. Guillon给他作导尿治疗,从而确诊了膀胱结石。之后,他反复接受导尿,每次导尿,几乎都会出现发热症状。他找过那拉通Auguste Nélaton,后者用金属导管给他导尿,疼痛显著且有血尿。拿破仑III世又召回居伊隆Guillon,居伊隆所用的尿管由较软的树脂制成,尖端呈橄榄形,可能导尿时症状轻些。1869年,他的症状又出现了,1870年7月1日,那拉通Nélaton、Ricord, 福韦尔Fauvel, 日尔曼Germain, 科维萨Corvisart和科诺Conneau聚集在一起给他诊治,他们认为皇帝的感染过于严重,不能进行手术治疗。数天后,拿破仑III世在色当,他的军队溃败了,而他则被普鲁士军队俘获,但他的被俘和卸职却让他的健康有所改善。1872年7月,他的膀胱结石又发作了,科维萨Corvisart和科诺Conneau再次参与诊病,著名外科医生派吉特SirJamesPaget(1814–1899)和维多利亚女王私人医生Sir WilliamGull也被请来。
长久以来,结石病给人类带来诸多痛苦和磨难,夺走很多人的生命。人类自古以来,与结石病进行着不懈的斗争,经历各种尝试,有成功,也有失败。到今天,现代医学已为我们揭开了结石发病机制的面纱,在诊断和治疗结石病
梅奥诊所TheMayoClinic是美国一家非盈利的学术性医学中心,集医教研一体。其拥有4,500名医生和科研人员,58,400 名管理人员和辅助医务人员。主要院区有三所:明尼苏达州的Rocheste
克利夫兰诊所位于美国俄亥俄州的克利夫兰市,属非盈利性医学中心,由创建于1921年的克利夫兰诊所基金会运行。在克利夫兰,此诊所占地170英亩,在北俄亥俄州拥有11家附属医院,19家家庭健康中心,在佛罗里
尿路感染指泌尿系统的感染(UTI,urinary tract infection)。下尿路感染有膀胱炎和尿道炎,主要症状有尿频、尿急、尿痛和尿不尽感。上尿路感染有肾盂肾炎,主要症状有发热和肾区痛,可伴
Foley尿管以设计者弗利Frederic Foley命名,于1929年发明,是一种可曲导管以尿道置入膀胱以引流尿液。是目前最常用的留置尿管。 这种尿管有两个腔道,一个腔道两端开放,引流尿液至尿袋,另一腔道外端有活瓣,内端为球囊,用于注入无菌液体形成球囊以固定尿管。尿管材料通常用硅胶或外包裹天然乳胶。包裹物包括:特氟龙、水凝胶或硅胶弹性纤维,不同材质可留置时间不同,28天或3个月。Foley尿管只用于有适应征者,其可致尿管相关性尿路感染。 Foley尿管有多种类型: Coudé (法语意为弓形)尿管在尖部有45度弯曲,有利于通过增大的前列腺。Councill尖部尿管在尖部有小洞,可通过导丝。 三腔尿管,有三个通道,用于膀胱冲洗,多在膀胱或前列腺术后使用,以利冲出血块。 Foley 尿管以法氏单位(F)表示粗细,最常用尿管大小从10 F 至28 F。1 F约直径0.33mm。Foley尿管于球囊通道外端以颜色表示粗细。 F5、6、8、10多用于儿科导尿。F26尿管,有时以粉色代替黑色。黄绿-6,矢车菊蓝-8,黑-10,白-10,绿-14,橙-16,红-18,黄-20,紫-22,蓝-24,黑-26。 临床应用:留置尿管最常用于不能排尿者。其他应用有:监测重症患者尿量、术中尿液排出、临终者、外科手术麻醉者、昏迷者、有些尿失禁者、偏瘫或外伤不能站立排尿者、泌尿外科手术患者、膀胱灌注化疗、膀胱尿道造影、测定残余尿量、留取无污染尿标本、肾疾病需准确了解尿量者、剖腹产前后、子宫切除前后、厌食症虚弱不能排尿者、生殖器外伤者、肌纤维痛患者不能控制膀胱者、用于生产时促宫颈张开(称为羊膜腔外灌注)和盆腹部手术。Foley尿管也可用于鼻出血时,阻止血流入口腔。 尿道损伤时应行尿道造影以排除尿道断裂,再行导尿。尿管相关性尿路感染是尿管留置的最常见并发症。临床上应尽可能减少导尿或留置尿管时间。几乎所有的尿管在24小时内生长细菌,由于不属于感染,容易为医生忽视。尿管细菌可能增加继发于尿源性的血源性感染机率,临床上针对无症状菌尿,过度过量使用抗生素很常见。银包裹尿管可能减少尿路感染机会。Foley尿管长期留置后,表面会有生物膜形成,致管腔堵塞,增加膀胱内尿滞留,增加尿路感染可能。当尿管堵塞时,应予以冲洗或更换,现尚无明确证据显示冲洗是有益或有害。Foley尿道置入后,球囊可能会破裂,此时应确认所有碎片已取出。置入尿管前就确认球囊可充盈,在确认球囊已位于膀胱内再充盈球囊,否则易致尿道损伤,引起尿道出血,尿道狭窄等并发症。患者如意识不清,可能在球囊充盈时将尿道拔出,这将引起损伤并发症。
非那雄胺Finasteride,商品名为保列治Proscar和保法止Propecia,用于治疗前列腺增生和男性脱发,也用于女性毛发过多生长和转性女性的激素治疗,通过口服摄入。非那雄胺是5α还原酶抑制剂。可减少前列腺和头皮的双氢睾酮达70%。副作用很少,但少数男性有性功能障碍、抑郁和乳房增大。极少数男性,即使停药后,性功能不能恢复。非那雄胺也可能掩盖早期前列腺癌的表现。 非那雄胺于1984年获专利,1992年上市用于临床,属通用药,2017年,是美国处方量排86位的药物,超过900 0000处方。 医学用途 非那雄胺适于治疗有症状的前列腺增生和男性雄激素性脱发。非那雄胺可改善前列腺增生症状:排尿困难、夜尿增多、尿等待和尿线细等。在改善症状方面不如a受体阻滞剂明显,且起效缓慢,多在治疗6个月后出现疗效。对于前列腺体积大于40g者疗效较好,长期服用非那雄胺(未加用a受体阻滞剂),可减少急性尿潴留风险 (4年内-57%)和避免手术(4年内-54%) 。如停用药物,疗效将在6-8个月内消失。非那雄胺也用于男性雄激素性脱发,在美国,2017年止,只有非那雄胺和米诺地尔2种药物获批用于男性脱发。非那雄胺可减慢男性脱发,治疗6个月后,治疗脱发有效率约30%。服用非那雄胺可降低头皮和血清DHT水平,增加生长期头发数量,对于冠部头皮效果更好。非那雄胺也曾用于女性脱发,但无效。对于55岁以上男性,长期服用非那雄胺可降低低分级前列腺癌风险,但可能增加高分级前列腺癌风险,对总生存期无影响。非那雄胺对女性多毛症(面部和体毛过多)有治疗作用。有研究示:在89例肾上腺因素致雄激素过多女性,用非那雄胺治疗2年后,93%面部毛发减少,73%体毛减少。对其他原因引起的女性多毛症也有效。男转女变性的激素治疗中非那雄胺与雌激素合用,但相关临床资料、安全性和有效性的研究很少。非那雄胺用于转性人时,需警惕其副作用:抑郁、焦虑、自杀倾向,转性人群中上述情况较常见。 副作用 2010年,一项科克伦综合回顾研究示:非那雄胺治疗前列腺增生副作用少见。1997年,FDA 批准非那雄胺治疗脱发,FDA报告其副作用多可接受,最常见性功能影响。非那雄胺对孕妇禁忌。美国FDA建议服用非那雄胺者如献血或血浆,需停药1月以上。服用非那雄胺者应避免与孕妇有精液接触,精液中可能含有非那雄胺,影响胎儿发育,致生殖器发育异常,如小阴茎,无阴囊和睾丸下降不全。此作用在印度恒河猴实验中有证实。FDA副反应报告系统FAERS公告栏中涉及父亲非那雄胺暴露的研究有:"Foetal Exposure During Pregnancy;Exposure Via Father","Paternal Exposure During Pregnancy"和"Paternal Drugs Affecting Foetus"。2002年至2020年,共报告了100例以上副反应,包括38例自行流产,9例尿道下裂,5例隐睾和3例阴茎异常和小阴茎。FDA警告5a还原酶因降低PSA水平,掩盖前列腺癌进展表现,易致高级别前列腺癌发病风险增加。男性乳癌的发病与非那雄胺有无关系尚无明确证据。但有些男性服用非那雄胺后出现乳腺增生疼痛,但发生率低,少于1.5%。曾有抑郁和自杀倾向的报告。 非那雄胺可引起短期的性功能障碍,少数人可能既使停药后仍有影响。有个案报告性欲下降或勃起功能障碍。2010年一项科考兰综述发现:与安慰剂相比,服用非那雄胺者,在第1年,增加阳痿、勃起功能障碍、性欲降低和射精障碍。此效应有剂量依赖性,服用5mg者较1mg者更明显。2-4年时,与安慰剂相比,仍用此作用,但随时间延长,效应减弱。2016年,一项荟萃分析示:服用非那雄胺或度他雄胺者,性功能障碍的发生率约3.4 至15.8% 。这些副作用可能降低生活质量和影响家庭关系。 长期影响 非那雄胺可致持续的性功能和精神方面的影响,称之为非那雄胺后综合征post-finasteride syndrome ,有研究示发生率约1.4%。2019年,路透社报道默沙东公司在最初临床试验时已发现此副作用,但在药品上市后未充分告知大众。 过量和药物相互作用 非那雄胺曾在人试验中,予400mg/天,或持续3个月80m/天未观察到明显副作用。非那雄胺与其他药物没有明显的相互作用。 药理学 非那雄胺是5α还原酶抑制剂,特异性抑制II型和III型异构酶,降低前列腺、皮肤和头皮发囊泡的双氢睾酮水平。非那雄胺是一种抗雄激素药物,或雄激素合成抑制剂。但也有人认为非那雄胺不能定为抗雄激素药,而是一种特异性的雄激素受体拮抗剂。口服5mg/天,非那雄胺可降低循环中DHT65-70%,口服1或5mg/天,可降低前列腺DHT80-90%。当循环中睾酮水平上升10%,前列腺睾酮水平可上升7倍,而毛发囊泡睾酮水平上升27-53%。口服0.2mg/天,即可达到近最大抑制率,(68.6% for 0.2 mg/day relative to 72.2% for 5 mg/day)。非那雄胺并不能完全阻断DHT的合成,因其不能抑制I型异构酶。如5a还原酶全抑制剂,度他雄胺,可减少全身DHT达99%。 非那雄胺可减少前列腺体积达20-30%。5a还原酶抑制剂可缩小附睾体积,降低精子活力并影响附睾精子形态。非那雄胺可抑制神经类固醇物质如3α双氢雄酮和别孕烯醇酮的产生,从而影响大脑GABAA受体活性,导致精神方面副作用。 口服非那雄胺生物利用度约65%。其吸收不受食物影响。90%与血清蛋白结合,可通过血脑屏障,精液中未检测出非那雄胺。非那雄胺主要在肝脏代谢。成人半衰期约5-6小时,老年人(79岁以上)约8小时。57%通过大便排出,40%通过尿液排出。 历史 1942年,汉密尔顿James Hamilton发现成年前去势者成年后不会出现秃发。1974年,纽约康奈尔医学院的麦克金尼Julianne Imperato-McGinley参加一场新生儿缺陷会议。她报告了一组病例,在加勒比地区,一些双性婴儿,初以女性抚养长大,青春期后出现男性生殖器和第二性征。研究发现这些人是由5a还原酶缺陷所致,属一种基因突变,体内无足量的DHT。成人后,这些人可出现发育不全的小前列腺,也不出现秃发。1975年,默克基础研究主任瓦格洛斯P. Roy Vagelos(后任默克公司CEO)注意到麦克金尼的报告,设想通过抑制DHT可缩小前列腺,可用于治疗老年人的前列腺增生症。 默克公司开始代号MK-906的研究,在化学家拉斯姆森Gary Rasmusson和生物学家布鲁克斯Jerry Brooks领导下,开发成功非那雄胺。1992年,美国FDA批准非那雄胺用于治疗良性前列腺增生。商品名为保列治Proscar。1993年,Rasmusson 和Brooks因此获IPO年度发明者奖。1997年,FDA批准非那雄胺用于治疗男性脱发。商品名为保法止Propecia。非那雄胺是首个5a还原酶抑制剂。2001年,出现第2种,即度他雄胺。非那雄胺治疗女性多毛症的首个研究发布于1994年。默沙东公司对非那雄胺治疗前列腺增生的专利于2006年到期,治疗脱发的专利于2013年11月到期。在美国,因非那雄胺副作用,2016年,默沙东制药公司面临1370起相关诉讼。2005年-2009年,世界反兴奋剂机构禁止非那雄胺在运动员中的使用,因其可掩盖类固醇类药物的滥用。2009年1月,检测技术提高后,非那雄胺才从目录中撤出。多名运动员包括足球运动员罗马里奥曾因服用非那雄胺而受到禁赛处罚。美国总统前私人医师博恩斯泰因Harold Bornstein曾透露2017年,特朗普服用非那雄胺以促其头发生长。初步研究示局部涂抹非那雄胺也有治疗脱发作用。有研究示非那雄胺有治疗女性痤疮和化脓性汗腺炎的作用。 上述内容来自WIKI词条
膀胱结石英文名为Bladder stone,vesical calculus或cystolith。膀胱结石在膀胱内矿物质在膀胱内沉积,通常发生于膀胱内浓缩和少尿时,上尿路结石排至膀胱。 症状与体征 膀胱结石在大小、数量和质地方面个体差异大,有时无症状,可在普通检查时发现。有时出现症状,包括:下腹和后背痛,排尿困难,夜间尿频,发热,尿痛和血尿,典型症状是排尿突然中断,活动后又可排尿,与结石堵塞尿道有关系。疼痛有时还伴有恶心、呕吐或寒战。 病因 膀胱结石大小,形状和质地差异大,多数较光滑,也有成刺棘样,单发或多发。膀胱结石多见于老年男性,前列腺增生者。增大的前列腺压迫尿道,结石难以排出,在膀胱内逐步长大,前列腺增生时,残余尿量增多,潴留尿易出现结晶并形成结石,如伴发尿路感染,则容易形成膀胱感染性结石。脊髓损伤者、瘫痪者或相关神经损伤者,膀胱不能充分排空,潴留尿量增多,也易形成膀胱结石。肾脏、膀胱或输尿管有炎症时,膀胱内尿过于浓缩或机体水分不足时,钙镁结晶易析出致结石。长期使用导尿管者,无论是间歇导尿还是长期留置,膀胱细菌感染发生率高,较多机会出现膀胱感染性结石。此外,肾结石可通过输尿管排入膀胱而成膀胱结石。有研究示膀胱结石长期膀胱壁,与肿瘤的发生有关。膀胱血吸虫病可致结石,也与膀胱鳞癌有关。 诊断 膀胱结石诊断方法包括尿分析、超声、X线、CT和膀胱镜。静脉肾盂造影现已少用,为CT所取代。CT可详细反映膀胱结石的状态及相关脏器的情况。 分类 依结石成分,分为: 一水草酸钙结石 二水草酸钙结石 磷酸钙结石 磷酸镁结石 磷酸胺结石 磷酸镁胺结石 羟基磷灰石 尿酸结石 胱氨酸结石 黄嘌呤结石 靛青结石(少见) 尿脂石(少见) 磺胺结石(少见) 游戏抓子结石Jackstone calculus在膀胱结石中少见,外观与游戏抓子类似,以二水草酸钙为主,中央有致密的核心,外有放射性刺棘。外观呈亮棕色伴黑色斑片,很少在上尿路出现,而出现于膀胱内。这种结石多需要行膀胱切开取石术。 预防 预防膀胱结石的最好方法是多饮水,枸橼酸含量高的饮料可减少结石形成风险。橙汁是较理想的枸橼酸类饮料。前列腺增生致膀胱结石者,需治疗前列腺增生。据说蹲位排尿更易排尽膀胱尿,可能对减少膀胱结石有好处。大量饮水也有利于小结石的冲出。 治疗 较大的膀胱结石需通过外科手段取出,现常用内镜经尿道膀胱结石碎石取石,无需开放手术。碎石方法有超声碎石、气压弹碎石、激光碎石,还有较少用的液电碎石。结石击碎后,可经尿道冲出。治疗并发症有感染和膀胱破裂。少数结石过大或过硬,仍得通过开放耻骨上膀胱切开取石。随微创外科发展,现有人通过腹腔镜或机器人行膀胱取石术,创伤小,恢复快。
肾结石形成于肾脏,可自尿路排出体外。小结石排出时可无症状,当结石大于5mm时,可能阻塞尿路,引起后背和下腹剧烈痛疼,同时可伴有血尿、恶心呕吐和尿痛。约一半患者在第一次结石发作后10年内再次出现肾结石。 多数结石形成与基因和环境因素有关。危险因素包括:高尿钙、肥胖、特定食物、药物、过度补钙、甲状旁腺功能亢进、痛风和饮水少等。当尿液中矿物质浓度过高时,即可形成结石。诊断主要基于症状、尿分析和影像学检查,血液检测也有一定作用。结石分类依部位:肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。依成分为类:草酸钙结石、尿酸结石、磷酸镁铵结石、胱氨酸结石、磷酸钙结石等。预防上,结石患者应每日尿量达2000ml以上。其他措施有噻嗪类利尿药、枸橼酸盐和别嘌醇。建议避免饮用软饮料(可乐等)。如结石无症状,一般无需治疗,疼痛时,首先予对症治疗,可考虑非甾体类消炎药或阿片类止痛药,坦索罗新有助于较大结石排出。进一步可考虑体外振波碎石、输尿管镜碎石或经皮肾镜碎石取石术。 1%-15%的人在其一生中受结石影响。2015年,22.1百万人发病,16100人死于结石病。1970年代以来,西方国家发病率上升。一般来说,男性多于女性,结石的治疗在公元前600年即有外科取石的记载。 症状和体征 输尿管和肾盂梗阻可引发后背和上腹绞痛,向腹股沟、会阴、大腿内侧放射。此种绞痛多认为是最严重的疼痛,伴有尿急、烦躁不安、血尿、出汗、恶心和呕吐。输尿管痉挛多持续20-60分钟左右,上述伴随症状多因泌尿系与生殖系及消化系的神经发育相关所致。如双侧结石,可引起肾后性氮质血症(血肌酐升高)和肾积水。左下腹疼痛有时易与乙状结石憩室炎混淆。 危险因素 液体摄入不足是最主要的因素,其他因素有:炎热环境、肥胖、制动和活动过少、高动物蛋白摄入、高盐、高糖和果糖摄入过多。果汁和茶过多可能增加结石风险。代谢异常,如远端肾小管酸中毒、Dent病、甲状旁腺功能亢进、髓质海绵肾等,常伴结石形成。髓质海绵肾者,3-20%可形成肾结石。 Crohn病者结石发病率高,与高草酸尿和镁吸收不足有关。复发结石者应注意排除上述因素。患者可收集24小时尿进行分析。 草酸钙 钙是多数结石的成分,有研究提示过度补钙和维生素D增加结石风险,肾结石形成是美国每日摄入参考量委员会确定是否过度补钙的指标。1990年代早期,美国妇女健康提倡协会的一项研究示:绝经后女性补钙1000mg+400IU维生素D每天,7年后,与安慰剂组比较,结石发病率增加17% 。美国护士健康研究也有类似的结果。与补钙剂不同,饮食中钙并不增加结石风险,反而可能有益处。这与消化道内钙与草酸结合,降低尿草酸水平有关。在尿中,草酸盐促草酸钙结石形成的作用强于钙的作用15倍。2004年,在研究示:低钙饮食增加各种结石形成风险。对多数人而言,较钙摄入,过多摄入草酸、饮水不足在结石形成中的作用要大得多。 其他电解质 高钠可增加结石形成风险。氟化水也可能增加结石发生,但有待进一步证据支持。饮食钾摄入多有助于减少结石的发生,因钾促进尿枸橼酸盐排出,后者抑制钙结晶形成。如饮食中镁不足,结石易形成并长大,镁也有抑制结石形成的作用。 动物蛋白 西方饮食结构中含有大量的动物蛋白,摄入的动物蛋白产生酸负荷,增加尿中钙和尿酸的排出,减少枸橼酸盐的排出。尿中过多的含硫氨基酸(胱氨酸和蛋氨酸)、尿酸和其他酸性代谢产物,促进肾结石的形成。高动物蛋白摄入者,枸橼酸盐排出减少。素食者,其尿中枸橼酸盐水平较高。 维生素 维生素C补充可能增加肾结石形成,但仍无定论。过多摄入维生素C增加草酸钙结石风险。维生素D与结石的关系微妙,过度维生素D补充致肠道钙吸收增加,加大结石风险,但维生素D缺乏症时补充却不会增加结石风险。 其他 现无明确证据显示酒精饮料与结石有何关系。理论上有人认为频繁过度饮酒可能引起饮水不足,易致结石形成。美国AUA预测全球气候变暖可能增加结石病的发病率。淋巴增生性或骨髓增生性疾病者予化疗时,易出现有症状的肾结石。 病生理 低枸橼酸尿症 如尿中枸橼酸盐过低(5mm者,效果更好。这些药物也有助于碎石术后的排石。 碎石术 体外冲击波碎石(ESWL)是非侵入性治疗结石的技术。治疗的大部分结石位于近肾盂处,外部产生的高能脉冲超声能量击碎体内结石,约需30-60分钟。1984年引入美国后,是治疗肾与输尿管结石的主要手段。现用于无并发症的肾和上段输尿管小于20mm结石,肾功能正常。对于大于10mm结石,ESWL多不能一次完成治疗,需2-3次治疗。80-85%肾内简单结石可用ESWL治疗。多种因素影响效果,结石成分、肾解剖异常、结石肾内位置特殊、BMI和皮石距离。常见副作用有急性损伤,如冲击波作用表面和肾血管损伤。实际上,现有常规治疗方案对多数人而言,相当于经历一次不同程度的急性肾损伤。此种损伤剂量依赖性,严重时可出现内出血和肾包膜下血肿。极少数情况下,可能需急性输血,或致急性肾功能衰竭。血肿发生率与碎石机型有关,发生率小于1%。有研究显示:治疗间歇,慢频率碎石可减少急性组织损伤,提高碎石效果。动物实验显示急性损伤可进展为瘢痕形成,导致肾萎缩。最近有前瞻性研究示高龄者碎石后,新发高血压增加。2006年,美国梅奥诊所一项回顾对照研究示ESWL后,剔除年龄和性别因素,糖尿病和高血压风险增加。 针对上述问题,美国AUA成立了Shock Wave Lithotripsy Task Force以提供专家意见,2009年出版了白皮书,以指导ESWL的安全性和风险-获益率评估。结论认为对很多结石患者,EWSL仍是较好的治疗方法,优点在于非侵入性、患者耐受性好、对上尿路结石效果好、并发症少,建议碎石频率从120次/分降至60次/分,以减少肾损伤和提高碎石效率。 手术 大部分小于5mm的结石可自行排出,只有少数结石,如孤立肾或功能性孤立肾,双侧梗阻性结石,伴尿路感染结石,临床症状严重,结石较大者,需外科治疗。 1980年代中期开始,体外冲击波碎石、输尿管镜碎石和经皮肾镜碎石等无创和微创技术替代开放切开取石术。近来,可曲式输尿管镜用于经皮肾镜的辅助治疗,初步结果尚满意。对于大的结石或复杂性肾结石如鹿角形结石,其他微创手段无效者,可采用经皮肾镜取石术。 输尿管镜手术 随可曲式输尿管镜和硬质输尿管镜小型化,输尿管镜治疗结石越来越广泛,经输尿管镜留置输尿管支架管可即刻缓解尿路梗阻,保护肾功能,避免肾后性的急性肾功能损伤,有助于尿路感染的控制。这种输尿管支架管长24 至30 cm ,两端呈双猪尾状或双J状。可保留数周至数月,待结石处理后再撤除。输尿管支架管有扩张输尿管的作用,也有助于影像上输尿管定位。但输尿管支架管留置可引起不适,尿频,尿急,疼痛或血尿,及继发感染和结痂形成。取出输尿管支架后上述问题可缓解。输尿管镜碎石取石手段有:套石篮,超声,气压弹道和激光。钬激光Ho:YAG现最常见,可用于输尿管、膀胱和肾结石的治疗。对于输尿管下段结石,输尿管镜碎石效果较ESWL好,如用钬激光,成功率达93–100%。传统上,输尿管上段结石多采用ESWL治疗,现输尿管镜碎石治疗在增加,其一次成功率高,无需反复多次治疗或门诊复查,尤其对于大于10mm的结石。但输尿管上段结石技术要求较高,对于小于10mm结石,ESWL仍是一线治疗方法,对于大于10mm结石,输尿管镜则是首选方法。输尿管镜碎石适于妊娠女性、肥胖者及凝血功能障碍者。 流行病学 无论何地域、何文化、何人种,均可患肾结石,发达国家,一生患结石概率是10-15%,而中东地区,则是20-25%。原因有炎热气候、饮食钙较西方低50%,而草酸高250%。在中东,尿酸结石高于含钙结石。1990-2010年,平均每年死于肾结石者约19000人。在北美和欧洲,每年新发肾结石约0.5%。在美国,尿路结石发病率,1970年代中期的从3.2%增长至1990年代的5.2%。在美国,约9%人患过肾结石。约65–80% 的结石病是男性。女性结石以代谢缺陷或尿路感染所致为主。男性首次发生结石病多在30-40岁时,女性较晚。女性结石高发峰时,35岁和55岁。10年内的复发率是50%,20年内的复发率是75%。2010年一项研究示肾结石发病率在增加。 历史 最早的肾结石记载在数千年前,膀胱切开取石术是最早的外科手术之一。1901年,古埃及木乃伊骨盆内发现的结石可追溯至公元前4800年。美索不达米亚、印度、中国、波斯、希腊和罗马的医学典籍增均有结石方面的记录。希波克拉底誓言曾提及取开取石术。古罗马的塞尔苏斯在著作中有切开取石术的描述,此方法延用至18世纪。结石病患者中有拿破仑I世、伊壁鸠鲁、拿破仑III世、彼得大帝、路易十四、乔治四世、奥利弗.克伦威尔、Lyndon B. Johnson、本杰明.富兰克林、蒙田、培根、牛顿、皮佩斯、哈维、 Herman Boerhaave和Antonio Scarpa。1520年,新的膀胱切开取石技术出现。 但风险极高。1878年,毕格洛推广膀胱结石洗出术,死亡率从24% t降至2.4%。但其他取石术在缺乏经验者中死亡率仍很高。1980年,多尼尔公司引入体外冲击波碎石术并在全世界广泛应用。 词源学 肾结石renal calculus,源于拉丁文的rēnēs,意为肾脏"kidneys",结石calculus,意为"pebble"小卵石。结石病Lithiasis ,如在肾脏称为肾结石病。 上述内容源于WIKI词条
尿路结石病多发复发,发作时症状恐怖,如有并发症,严重时可致肾功衰竭,甚至因尿源性感染而休克死亡,所以预防结石,尤显必要,但尿路结石成分多样,各种成分结石形成对酸碱性要求不一,草酸钙结石、尿酸结石和胱氨酸结石在尿酸性条件下易形成,预防需碱化尿液,感染性结石如磷酸镁铵和羟磷灰石结石在尿碱性条件下易形成,预防需酸化尿液。 为科学有效做到结石预防,首先需了解3种酸碱度的特点和关系,即食物的酸碱性,血液的酸碱性和尿液的酸碱性。食物的酸碱性将影响血液和尿液酸碱性,也是我们在预防结石中可以施以影响的环节。血液的酸碱性并不直接影响结石的形成,由于血液中有缓冲系统的存在,相对比较恒定,一般维持在pH7.35-7.45间。而尿液中的酸碱性相对变化范围较大,直接影响各种结石的形成,是最终判定是否达到预防目的的指标。正常人在普通饮食条件下尿液呈弱酸性,pH约6.5,波动范围为4.5~8.0。 什么是酸性食品,什么是碱性食品呢?日常生活中常见的一个误区是认为酸性食品,本身应呈酸性,口感酸,碱性食品呈碱性,口感苦涩。碱性食品或酸性食物并不是指口感较涩的食材,只是指进到身体被身体消化吸收后,最后新陈代谢物质为碱性物质或酸性物质的食材。许多味酸的食物,如青柠檬、柑桔、青枣、食用醋等,进到身体后,新陈代谢物质大部分为碱性物质,因而归属于碱性食品。而如动物的肝脏、肉类食品、人体脂肪、蛋白、五谷类食物硫含量、磷、氯等阳离子较多,在人体内新陈代谢后非常容易造成乳酸菌、硫酸铵等酸性物质,因而归属于酸性食物。食材的酸碱度,主要是由食材中常含矿物的类型和成分来决定。 机体代谢产物中碱性物质较少,主要来自食物,如大部分疏菜水果,咖啡,茶,豆类及豆制品,葡萄酒,米酒,牛奶,部分坚果(杏仁,栗,鲜椰子等)。 酸性食物多含碳水化合物、蛋白质、脂肪等营养素,进入机体后的代谢产物是酸性物质。如猪肉、牛肉、鸡肉、鱼类、虾、鸡蛋黄、大米、大麦、小麦、糙米、紫菜等。这些食物在代谢过程中不断产生酸性物质。具体而言,主要有肉类、鱼类、蛋类;所有淀粉类和谷类,尤其是经过精制加工后的淀粉类;所有甜食,尤其是白糖、精糖、精盐所制成的果酱、果冻、糖浆、糖果、冰淇淋、饮料、巧克力、罐头水果等;调味料,泡菜;葱、蒜类;部分豆类及坚果类,尤其是花生、豌豆、扁豆;所有油类及奶油,油腻及油炸、油煎食物。 预防结石在饮食选择上,既需针对结石不同成分,尿液酸碱性要求制定食物的构成,也需兼顾人体对各种营养成分的需求,保持整体健康的均衡饮食,定期监测尿液酸碱度,避免出现过酸或过碱等情况,反而危害自身健康。